COMPAÑÍA:
Pasado por:
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PÓLIZA
 
Nº:
Sección:
Vigencia:
Suma Asegurada:
..................................................................................................
ASEGURADO
 
Contacto:
Teléfono:
Dirección:
 

   

SINIESTRO
 
Ref.Cía:
Fecha:
Lugar de ocurrencia:
Estimación de daños:
Tipo de stro.:
.............................................................................................
TERCEROS
 
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
.............................................................................................
PARA A.R.T.
 
Empleador:
Dirección:
Teléfono:
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Damnificado:
Teléfono: